常德市石门县医保局以巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴为抓手，以农村居民慢性病健康管理为重点，大胆创新门诊统筹管理，力求走出一条山区脱贫县医疗保障更加“为民、利民、便民”的新路子。

　　一、加大基层投入。加大医保资金对家庭医生签约服务工作的支持，保障基层卫生健康服务的连续性。2021年，石门县居民医保普通门诊统筹基金、特殊病种门诊基金、家庭医生签约基础服务包服务费较上年同比增长了3.12%、10.38%、36.36%。为改革完善家庭医生签约服务、鼓励基层提升业务能力、巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴提供了更有力的资金支撑。

　　二、巩固签约服务。全县共组成113个签约服务团队，开展家庭医生签约，通过“家家到、户户落、人人问”的方式，做到了“应签尽签”。截至2021年底，全县落实家庭医生签约服务43万余人，其中动态掌握的脱贫人口、低保特困人员、监测人员、重残、孤儿等困难群众8.7万人，签约率100%；对脱贫人口及监测对象中的9000余名高血压患者、1900余名糖尿病患者、2300余名严重精神障碍患者、200余名肺结核患者均开展了每季度1次的上门随访服务，做到了“应管尽管”。

　　三、创新“两病”管理。2021年，石门县启动城乡居民高血压糖尿病门诊统筹规范化管理示范片建设，在制定个性化诊疗用药方案和健康生活指导方案的基础上，通过建立医共体统一管理机制，充分发挥医共体引领作用，不断加强“两病”患者健康管理。一方面，医共体每月向基层医院组织调拨相应药品和耗材，适当放宽“两病”患者门诊配药时限，确保用药需求。另一方面，医共体牵头单位定期对基层医院及乡村医生进行“两病”知识培训，组织下乡随访义诊和健康指导。截至2021年底，示范片管理“两病”患者2600余人，惠及2100余户;累计健康体检2400余人、减免体检费40万元，发放药品20余万元，让乡村群众享受到家门口的优质服务，“两病”患者的家庭经济负担明显减轻、患者健康状况持续变好。