怀化洪江市医保局主动落实基金监管主体责任，今年3月起实行《洪江市医疗保障定点医药机构信用等级评定办法》《洪江市医疗保障基金监管信用激励制度》，运用“信用+”模式，推进医保信用体系建设，深入开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金专项行动，全力保障医保基金安全。上半年，追回违规医保基金（含处罚）309万元。

　　一、实行承诺，增强行业自律意识。对医保信用体系建设的参与主体实行信用承诺制度，定点医药机构在签订医保服务协议时，同时签订“医保诚信服务承诺书”。参保人在意外伤害报账时，签订“自然人信用承诺书”。目前，全市所有定点医药机构124家均递交了诚信承诺书，182名参保人递交了信用承诺书。若医药机构违反承诺相应条款，信用评定等级下调一个档次，纳入对应分类管理；参保人如有隐瞒第三方责任等情形，将纳入失信黑名单，在后续医保待遇享受中重点核查关注。

　　二、精细管理，打造分级分类监管体系。一是精准评定信用等级。根据信用指标评价体系，结合上年度考核，采取联合检查的方式，确定信用等级评定基础分。在此基础上，集合日常审核、基金监管检查、专项治理、上级交办线索复核处理、投诉举报等情况进行当年信用等级评定，将定点医药机构分为A（信用优秀）、B（信用良好）、C（信用一般）、D（失信）四个等级。2022年3月完成了对全市124家定点医药机构的信用评定工作，其中A、B级83家，占比67%。二是强化差异化监管。根据信用主体不同等级，在监管方式、抽查比例和频次等方面采取差异化措施。A级无投诉前提下，每季度不定期检查2次；B级无投诉前提下，每季度不定期检查3次，同时加强日常医保政策指导；C级作为重点检查对象，每月采取定期和不定期检查的方式监管3次以上，对法人代表和医保经办人员进行医保法律法规培训；D级处以暂停医保业务直至解除医保服务协议。

　　三、奖惩并重，科学合理运用评价结果。一是激励信用等级高的定点机构。提高当年年度考核基础分及预留金返还比例，如：A级可提高年度考核分3分，预留金拨付返还100%；连续两年获A级，年度考核可提高5分；在办理医保业务时可享受“绿色通道”“容缺受理”等便利服务；同等条件下还可优先开展医保新政策业务试点等。B级可提高年度考核分1分，预留金拨付返还100%。二是惩戒信用等级低的定点机构。对信用等级低的列入重点监控对象，按比例扣除预留金，暂停医保业务直至解除医保服务协议。如：C级以年度考核分为参照，低于85分每少1分扣预留金2.5%；D级不返还预留金，处以暂停医保业务限期1个月，整改期满由定点医药机构提出申请，市医疗保障局组织重新评审验收，验收不通过则继续暂停直至解除医保服务协议。